Duodénum

Le duodénum ( L. long de 12 doigts), la première et la plus courte portion de l'intestin grêle, est aussi la plus large et la plus fixe. Le duodénum est enroulé autour de la tête du pancréas et son trajet dessine donc une lettre C. Il fait suite au pylore, à droite du plan médian, et se termine du côté gauche à la jonction duodéno-jéjunale. Celle-ci se trouve généralement située au niveau de la vertèbre L2, à 2 ou 3 cm à gauche de la ligne médiane ; elle est marquée par un angle aigu : la courbure duodéno-jéjunale (angle duodéno-jéjunal deTreitz). Une fusion péritonéale (fascia de Treitz) fixe la majeure partie du duodénum aux structures de la paroi abdominale postérieure ; c'est la raison pour laquelle il est généralement considéré comme un organe partiellement rétropéritonéal (Note du traducteur : Embryologiquement bien entendu, le duodénum est intrapéritonéal, mais la majeure partie de sa paroi postérieure et de son méso dorsal fusionnent avec le péritoine pariétal pour former le fascia de Treitz). Le duodénum peut être subdivisé en quatre parties :

• Une partie supérieure (première portion), courte (environ 5 cm), occupe une position antéro-latérale par rapport au corps de la vertèbre L1.
• Une partie descendante (deuxième portion), la plus longue (7 à 10 cm), descend le long du flanc droit des vertèbres L1 à L3.
• Une partie horizontale (troisième portion), longue de 6 à 8 cm, croise la vertèbre L3.
• Une partie ascendante (quatrième portion), courte (5 cm), commence à gauche de la vertèbre L3 et remonte jusqu'au bord supérieur de la vertèbre L2.

Sur les deux premiers centimètres de sa partie supérieure, juste au-delà du pylore, le duodénum possède un méso ventral et est donc mobile. Cette portion libre est nommée ampoule (bulbe duodénal) ; son apparence radiologique, après l'ingestion d'un produit de contraste, la distingue des autres parties du duodénum. La portion distale (3 cm) de la partie supérieure de même que les trois autres parties du duodénum sont dépourvues de méso ventral et sont donc immobiles car « rétropéritonéales ».

Commençant au niveau du pylore et dirigée vers le haut, la partie supérieure (première portion) du duodénum est recouverte par le foie et la vésicule biliaire. Hormis au niveau de l'ampoule (bulbe duodénal), c'est-à-dire de la courte portion (2 cm) qui fait suite au pylore, la première partie du duodénum n'est revêtue par le péritoine que sur sa face antérieure. Le ligament hépato-duodénal (une partie du petit omentum ou petit épiploon) se fixe sur le bord supérieur de sa portion proximale tandis que le grand omentum (grand épiploon) se détache de son bord inférieur.

La partie descendante (deuxième portion) du duodénum se dirige vers le bas et s'incurve autour de la tête du pancréas. Sa portion initiale s'étend à droite parallèlement à la VCI. Les conduits cholédoque et pancréatique principal (canal cholédoque et canal de Wirsung) s'ouvrent sur sa paroi postéro-médiale. En général, ces conduits se réunissent pour former l'ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater) qui s'ouvre au sommet d'une petite éminence de la muqueuse occupant une position postéro-médiale dans la partie descendante du duodénum, la papille duodénale majeure (grande caroncule). La partie descendante du duodénum est entièrement « rétropéritonéale » ; les tiers distal et proximal de sa face antérieure sont couverts de péritoine, mais celui-ci se réfléchit sur le tiers moyen pour former le mésocôlon transverse, le méso à deux feuillets du côlon transverse.

La partie inférieure ou horizontale (troisième portion) du duodénum se dirige transversalement de droite à gauche en passant en avant de la VCI, de l'aorte et de la vertèbre L3. Elle est croisée par l'artère (AMS) et la veine mésentériques supérieures et par la racine du mésentère, le méso du jéjunum et de l'ileum. La tête du pancréas et son processus uncinatus (processus unciné ou crochet du pancréas) se trouvent au-dessus de la partie horizontale du duodénum. La face antérieure de celle-ci est couverte de péritoine, excepté à l'endroit où elle est croisée par la racine du mésentère et les vaisseaux mésentériques supérieurs. En arrière, la portion horizontale du duodénum est séparée de la colonne vertébrale par le grand psoas droit, la VCI, l'aorte et les vaisseaux testiculaires ou ovariques droits.

La partie ascendante (quatrième portion) du duodénum monte le long du flanc gauche de l'aorte pour atteindre le bord inférieur du corps du pancréas. À ce niveau, elle s'incurve vers l'avant et s'unit au jéjunum par la jonction duodéno-jéjunale ; celle-ci se présente sous la forme d'un angle aigu, la courbure duodéno-jéjunale (angle de Treitz), fixé par le muscle suspenseur du duodénum (muscle de Treitz). Ce muscle est constitué par un faisceau de muscle squelettique originaire du diaphragme associé à une lame fibro-musculaire de muscle lisse appartenant aux troisième et quatrième parties du duodénum. Sa contraction élargit l'angle de la courbure duodéno-jéjunale, ce qui facilite la progression du contenu intestinal. Le muscle suspenseur s'insinue en arrière du pancréas et de la veine splénique et entre en rapport avec la face antérieure de la veine rénale gauche.

Les artères du duodénum sont issues du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure (AMS). La partie proximale du duodénum située au-dessus de l'abouchement du conduit cholédoque (dans la partie descendante) est irriguée par l'artère pancréatico-duodénale supérieure, branche de l'artère gastro-duodénale, elle-même originaire de l'artère hépatique et donc du tronc cœliaque. L'artère pancréatico-duodénale inférieure, branche de l'AMS, se distribue à la partie plus distale du duodénum, au-delà de l'abouchement du conduit cholédoque. Les artères pancréatico-duodénales cheminent dans le sillon incurvé séparant le duodénum et le pancréas et se distribuent à ces deux structures. Les artères pancréatico-duodénales supérieure et inférieure s'anastomosent entre elles, aux environs de l'abouchement du conduit cholédoque (ou, selon certains auteurs, à la jonction des parties descendante et horizontale du duodénum), réalisant une connexion entre le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure. Il existe donc, à ce niveau, une importante transition dans l'irrigation du tractus digestif : du côté proximal (vers la bouche) jusqu'à l'œsophage abdominal y compris, l'irrigation du tube digestif est assurée par le tronc cœliaque ; distalement, (à l'opposé de la bouche) et jusqu'à l'angle colique gauche, l'irrigation est assurée par l'AMS. La base de cette transition trouve son origine au cours du développement embryonnaire : elle correspond à la jonction entre l'intestin antérieur et l'intestin moyen (Moore et Persaud, 2003).

Les veines du duodénum suivent le même trajet que les artères et drainent le sang vers la veine porte, certaines directement et d'autres indirectement, par l'intermédiaire des veines splénique et mésentérique supérieure.

Les vaisseaux lymphatiques du duodénum sont, eux aussi, satellites des artères. Les vaisseaux lymphatiques duodénaux antérieurs aboutissent aux nœuds lymphatiques pancréatico-duodénaux disséminés le long des artères pancréatico-duodénales supérieure et inférieure, ainsi qu'aux nœuds lymphatiques pyloriques (ganglions sous-duodéno-pyloriques), situés le long de l'artère gastroduodénale. Les collecteurs lymphatiques postérieurs passent derrière la tête du pancréas et aboutissent aux nœuds lymphatiques mésentériques supérieurs. Tous les vaisseaux lymphatiques efférents des nœuds duodénaux aboutissent aux nœuds lymphatiques cœliaques.

Les nerfs du duodénum sont issus du nerf vague et des nerfs grands et petits splanchniques (abdomino-pelviens), par l'intermédiaire des plexus cœliaque et mésentérique supérieur à partir desquels ils atteignent le duodénum par les plexus périartériels qui entourent les artères pancréatico-duodénales.

Le duodénum est la première partie de l'intestin grêle, recevant le chyme mélangé au suc gastrique ainsi que la pepsine, directement de l'estomac par l'intermédiaire du pylore. Il a un trajet en C, secondairement rétropéritonéal pour la plus grande partie, autour de la tête du pancréas. Sa portion descendante reçoit les conduits cholédoque et pancréatique. Juste au côté distal de cet abouchement, une transition s'opère dans la vascularisation de la partie abdominale du tractus digestif. Au côté proximal de ce point, il reçoit des branches du tronc cœliaque ; au côté distal, il est sous la dépendance de l'artère mésentérique supérieure.