Jéjunum et ileum


La seconde partie de l'intestin grêle, le jéjunum commence au niveau de l'angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) où le tractus alimentaire reprend son trajet intrapéritonéal. La troisième partie de l'intestin grêle, l'ileum (iléon), se termine à la jonction iléo-caecale, l'union de l'ileum terminal au caecum. Ensemble, le jéjunum et l'ileum ont une longueur de 6 à 7 mètres, dont environ deux cinquièmes pour le jéjunum et trois cinquièmes pour l'ileum. La majeure partie du jéjunum se trouve dans le quadrant supérieur gauche de l'étage infracolique alors que la majeure partie de l'ileum occupe le quadrant inférieur droit. L'ileum terminal est le plus souvent situé dans le pelvis dont il remonte pour s'aboucher sur la face médiale du caecum. Bien qu'il n'existe aucune ligne de démarcation précise entre le jéjunum et l'ileum, ces deux parties de l'intestin grêle présentent des caractères distinctifs qui sont importants en chirurgie.

Le mésentère, un repli péritonéal conformé en éventail, relie le jéjunum et l'ileum à la paroi abdominale postérieure. D'une longueur approximative de 15 cm, la racine du mésentère est obliquement orientée vers le bas et la droite. Elle s'étend depuis l'angle duodénojéjunal, sur le flanc gauche de la vertèbre L2, jusqu'à la jonction iléo-colique au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite. De sa racine jusqu'à son bord intestinal, le mésentère présente une largeur moyenne de 20 cm. De haut en bas, la racine du mésentère croise (successivement), les parties ascendante et horizontale du duodénum, l'aorte abdominale, la VCI, l'uretère droit, le muscle grand psoas droit et les vaisseaux testiculaires (spermatiques) ou ovariques droits. Entre les deux feuillets du mésentère, se trouvent les vaisseaux mésentériques supérieurs, des nœuds lymphatiques, une quantité variable de graisse et des nerfs du système nerveux autonome.

L'artère mésentérique supérieure (AMS) irrigue le jéjunum et l'ileum. Elle prend naissance sur l'aorte abdominale au niveau de la vertèbre L1, environ 1 cm en dessous du tronc cœliaque, chemine entre les feuillets du mésentère en abandonnant 15 à 18 branches pour le jéjunum et l'ileum. Ces artères s'unissent pour former des arcades, les arcades artérielles, qui donnent naissance à des artères droites, les vasa recta.

La veine mésentérique supérieure (VMS) récolte le sang veineux du jéjunum et de l'ileum. Dans la racine du mésentère, elle chemine en avant et à droite de l'AMS. La VMS se termine derrière le col du pancréas en s'unissant à la veine splénique pour former la veine porte.

Les villosités intestinales (petites projections de la muqueuse) renferment des capillaires lymphatiques spécialisés dans la résorption des graisses émulsionnées ; ils sont dits lactéaux. Ils déversent leur contenu laiteux dans les plexus lymphatiques de la paroi du jéjunum et de l'iléon. Les lactéaux sont drainés par de nombreux collecteurs circulant entre les feuillets du mésentère, les chylifères. Ces vaisseaux lymphatiques se caractérisent par leur couleur blanchâtre lors des périodes de digestion (note du traducteur). Dans le mésentère, la lymphe passe successivement par trois groupes de nœuds lymphatiques :

Les nœuds lymphatiques juxta-intestinaux
près de la paroi intestinale.
Les nœuds lymphatiques mésentériques
sont dispersés parmi les arcades artérielles.
Les nœuds supérieurs centraux
sont localisés le long de la partie proximale de l'AMS.

Les vaisseaux efférents des nœuds lymphatiques mésentériques aboutissent aux nœuds lymphatiques mésentériques supérieurs. Ceux qui proviennent de l'ileum terminal suivent la branche iléale de l'artère iléo-colique pour aboutir dans les nœuds lymphatiques iléo-coliques.

L'AMS et ses branches sont entourées par un plexus nerveux périvasculaire qui permet aux fibres nerveuses d'atteindre toutes les parties de l'intestin que ces artères irriguent. Les fibres sympathiques destinées au jéjunum et à l'ileum sont originaires des segments T8 à T10 de la moelle épinière ; elles arrivent au plexus nerveux mésentérique supérieur par les troncs sympathiques et par les nerfs splanchniques abdomino-pelviens thoraciques (grands et petits splanchniques). Les fibres sympathiques présynaptiques font des connexions synaptiques sur les corps cellulaires des neurones sympathiques postsynaptiques au niveau des ganglions cœliaques et mésentériques supérieurs (prévertébraux). Les fibres parasympathiques présynaptiques destinées au jéjunum et à l'ileum sont issues des troncs vagaux postérieurs. Leurs relais synaptiques se font avec les neurones parasympathiques postsynaptiques des plexus myentérique (plexus d'Auerbach) et sous-muqueux (plexus de Meissner) de la paroi intestinale.

En général, la stimulation sympathique réduit la motilité et les sécrétions de l'intestin et joue un rôle vasoconstricteur, ce qui réduit ou arrête la digestion et rend le sang (et l'énergie) disponible pour « fuir ou combattre ». La stimulation parasympathique augmente la motilité et les sécrétions intestinales et restaure donc l'activité digestive après une réaction sympathique. L'intestin grêle contient aussi des fibres sensitives (viscéro-afférentes) ; il est toutefois insensible à la plupart des stimuli douloureux, y compris la section et la brûlure ; il est par contre sensible à la distension qui est perçue comme une colique (douleur abdominale spasmodique).

Le jéjunum et l'ileum décrivent des circonvolutions qui occupent la plus grande partie de l'étage infracolique de la grande cavité péritonéale. Le jéjunum se trouve surtout dans la partie supérieure gauche et l'iléon, dans la partie inférieure droite. Ensemble, ils mesurent 3 à 4 m de longueur (sur le cadavre ; moins chez les sujets vivants, du fait de la tonicité des structures). Les deux cinquièmes proximaux correspondent au jéjunum et les trois cinquièmes distaux à l'iléon bien qu'il n'y ait pas de démarcation claire entre les deux. Le diamètre de l'intestin grêle devient progressivement plus petit au fur et à mesure que le chyme semi-fluide progresse. Les vaisseaux sanguins deviennent également plus petits mais le nombre d'arcades augmente alors que la longueur des vasa recta diminue. Cependant, la graisse dans laquelle les vaisseaux sont enrobés dans le mésentère s'accroît, rendant difficile l'observation de ces structures. L'iléon est caractérisé par une abondance de tissu lymphoïde, agrégé en nodules (plaques de Peyer). Comme partie intrapéritonéale de l'intestin grêle, le jéjunum et l'iléon sont suspendus par le mésentère dont la racine s'étend de l'angle duodéno-jéjunal, à gauche de la ligne médiane, au niveau de L2, jusqu'à la jonction iléo-caecale, dans la fosse iliaque droite. Un diverticule iléal (de Meckel) est une anomalie congénitale, présente dans 1 à 2 % des sujets ; sa longueur est de 3 à 6 cm ; il est typiquement localisé à 50 cm de la jonction iléo-caecale.